亚急性肝衰竭发病、影像学无表现的肝脏腺癌1例

摘要：患者，男性，45岁，经商，于2013年2月20日受凉后出现发热，T：38．2℃，乏力、纳差、上腹部不适，于当地医院治疗5 d后，热退，症状无缓解，2月25日查：ALT／AST：110／110 U／L， GGT 660 U／L ，继续治疗4 d 后，3月1日又转至另一家当地医院，化验血常规：WBC 8．77×109／L，G％76．2％，肝功 TBil／DBil 37．1／27．7μmmol／ L，ALT／ AST 105／92 U／L，ALP 279 U／L，GGT 834 U／L，PA 67．4％，彩超示：肝大，脂肪肝。治疗11 d 后，症状仍无缓解，遂于3月13日到我院住院。查体：T 36．8℃，P 93次／min，R 18次／min，BP 110／66 mmHg。营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。面色晦暗，皮肤、巩膜中度黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣。全身淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝右肋下7 cm，剑突下9 cm，莫非氏征阴性，脾左肋下未及，肝上界于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／min。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。扑翼样震颤阴性。入院后检查结果：TBil／DBil 167．9／138．3μmmol／L，ALT／AST 65／175 U／L，Alb 24 g／L， Glu 2．2 mmol／L，k＋3．2 mmol／L，PA 68％，C 反应蛋白256．35 mg／L，甲、丙、戊型肝炎抗体阴性，乙型肝炎表面抗体、核心抗体阳性，梅毒、HIV 阴性，淋巴细胞亚群正常，自身抗体阴性， AFP：阴性，肝癌早期预警组合正常。铜蓝蛋白正常，结核抗体阴性，α-抗胰蛋白酶正常，EB／CMV 阴性，WBC 12．39×109／L， G：83．7％，Hb 119 g／L。尿胆红素：106μmmol／L，大便正常。彩超：1、肝实质弥漫性损害；脾大、腹水；2、胆囊缩小；3、门静脉高压伴侧支循环开放。胸片正常，胃镜：非萎缩性胃炎，放射科会诊外院肝脏 MR 片：不支持肝脏占位。腹腔穿刺腹水无感染。考虑初步诊断为：1、肝损害原因待查2、肝内占位？3、感染原因待查，给予甘草酸苷、腺苷蛋氨酸、谷胱甘肽、茵陈等治疗。并完善肝脏 CT、MR、骨穿检查。但患者症状进一步加重，乏力、纳差、上腹部疼痛明显，3月18日肝脏 MR 结果：肝内外胆管无扩张，肝门淋巴结肿大，少量腹水，门静脉栓塞，胰腺正常。骨穿结果未提示恶性病变。3月19日上述症状加重伴头晕。肝功进一步恶化，肝功：TBil／DBil 226．7／187．7μmmol／L， ALT／AST 327／1270 U／L，ALP 333 U／L，GGT 301 U／L，PA 62．2％，为明确诊断，进行肝穿活检。次日出现腹痛、憋气，血气分析示：代谢性酸中毒，肝功：TBil／DBil 254．7／197．9μmmol／L，ALT／AST 741／2272 U／L，PA 21．5％，肌酐161μmol／L，CT 示：1、肝内多发稍低密度影，考虑感染性病变，肿瘤性病变不除外，2、脂肪肝3、胆囊炎，4、少量腹水。血色素下降：82 g／L，不能排除出血可能，并考虑为亚急性肝衰竭，肾功能不全；给予积极保肝、退黄、止血、扩容、抗感染、人工肝支持、对症治疗；并转入 ICU 抢救治疗。3月21日患者出现神志不清、躁动，BP 70／40 mmHg，出现肝性脑病、感染性休克、失血性休克，病情危重，积极抗休克、抗炎、稳定内环境治疗，但患者于2013年3月21日晚自动出院。